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친족배우자,
직계존속비속,
배우자의 직계존속
신청자의 신분증(제시)사진있는 신분증
환자의 신분증 사본사진있는 신분증, 17세 미만제외
환자의 자필 동의서만14세 미만은 법정대리인이 작성
가족관계증명서 또는 그 외 확인 가능서류
지정대리인친족 이외의 대리인신청자의 신분증(제시)사진있는 신분증
환자의 신분증 사본사진있는 신분증, 17세 미만제외
환자의 자필 동의서만14세 미만은 법적대리인이 작성
(가족관계증명서 첨부)
환자의 자필 동의서
・ 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
・ 모든 서류발급시 의료법 제21조에 의거 환자, 그 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속인 경우 구비서류 지참 후 발급가능합니다.
・ 신분증을 지참하지 않은 경우는 신분확인이 되지 않으므로 환자정보보호를 위해 사본발급이 불가합니다.
신청목적
제증명 및 서류 요청부분
요청부분수량금액비고
・ 이 외 자료는 직접 방문상담 후 발급이 가능합니다.
발급희망일
증빙서류 지참후
원무과(2층)에 내원하시어 수납 후 수령 가능합니다.
제증명 및 서류발급은 온라인 신청 후 4일 이후(토/일/공휴일 제외)에 발급 가능하므로 발급희망일을 신청일로부터 4일 이후(토/일/공휴일 제외)로 선택하시기 바랍니다.
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